Rev. Albert S. Moraczewski, O.P.
Um problema persistente, aflitivo e progressivamente sério é o controle de gestações ectópicas, particularmente, a do tipo tubária. Numa gravidez ectópica, o embrião não se implanta no útero, como deveria, mas num lugar incapaz de agüentar eficazmente seu pleno desenvolvimento. Geralmente, estas gravidezes ocorrem na trompa de Falópio antes que o embrião chegue ao útero.
Técnicas modernas de diagnóstico capacitam os médicos a detectar a gravidez tubária cada vez mais cedo. Estima-se que cerca de 64% das gravidezes tubárias se solucionam espontaneamente, não sendo necessário fazer coisa alguma (J. Rock, "Ectopic Pregnancy" em TeLinde's Operative Gynecology, 1992. P 420). Contudo, freqüentemente, as células trofoblásticas (aquelas que levam à formação da placenta e as membranas coriônicas e amnióticas), exercendo sua função própria de estabelecer contato nutritivo com o tecido materno, ferem o revestimento da trompa. O embrião em desenvolvimento desgasta rapidamente o revestimento e cresce dentro das camadas adjacentes do trompa (crescimento luminal extra). Finalmente, isso ocasiona hemorragia e ruptura da trompa. O rápido crescimento do embrião num estado incapaz de agüentar isso tudo, acarreta a morte da criança e ameaça gravemente a vida da mãe, a não ser que ocorra alguma intervenção.
Seria moralmente ideal transplantar o embrião ectópico até o útero. Foram relatados dois transplantes bem sucedidos (1917, 1990), porém, no presente, os médicos não consideram isso uma opção realística. Se a gravidez ectópica não se soluciona por si mesma, há vários tratamentos disponíveis: 1) salpingectomia - remoção da trompa ou somente de seu segmento danificado, religando as porções remanescentes; 2) salpingostomia - corte de uma fenda na trompa, através da qual o tecido ferido (incluindo o embrião) é pressionado para fora (deixando a trompa substancialmente intacta); ou 3) administração de metrotrexate - um medicamento citotóxico que impede as células trofoblásticas de continuar aderindo o embrião à trompa de Falópio.
Quando avaliamos estes procedimentos médicos, devemos aceitar o relevante ensinamento do Magistério, particularmente, o ensinamento geral de que toda vida humana inocente é sagrada e tem uma dignidade fundamental, desde o primeiro momento da concepção, devido a sua criação conforme a imagem de Deus. Ninguém pode, em sã consciência, e deliberadamente, matar um ser humano inocente em qualquer estágio de desenvolvimento. Esta é uma norma moral sem exceção. A utilização de termos médicos técnicos, tais como zigoto, embrião e feto, não deveriam mascarar o fato de que estamos falando sempre de uma criança, de um ser humano.
Quando tanto a mãe, quanto a criança estão em perigo, de modo algum é justificável matar um para salvar o outro. Ninguém deve fazer o mal para alcançar um fim bom. (Ver Rm 3,8). Nas Diretrizes Éticas e Religiosas para Serviços de Saúde Católicos, há instruções específicas em relação a gravidezes ectópicas (1995). A Diretriz #48 afirma: "Em caso de gravidez extra-uterina, nenhuma intervenção é moralmente lícita que constitua um aborto direto." Aborto é definido como "o término diretamente premeditado de uma gestação antes de sua viabilidade ou a destruição diretamente premeditada de um feto viável" (ERD #45). Aborto direto é distinto de aborto indireto:
Cirurgias, tratamentos, e medicamentos, que têm como propósito direto a cura de uma condição patológica, proporcionalmente séria, da gestante, são permitidos quando não puderem ser adiados com segurança até que o nascituro se torne viável, mesmo se eles resultem em morte da criança nascitura. (ERD #47)
Os tratamentos médicos propostos são entendidos como aborto direto ou indireto?
No passado, geralmente, as gravidezes tubárias eram diagnosticadas somente após a trompa já ter sido seriamente danificada pela criança em desenvolvimento. Sob essas condições, a salpingectomia tem sido julgada moralmente aceitável. Pode-se remover a trompa inteira ou um segmento desta, mesmo se é previsto que a criança irá morrer em conseqüência disso. Isto protege a saúde e a vida da mãe, sem desmentir o igual direito a vida compartilhado pela criança. O objeto moral da cirurgia é remover o tecido danificado, uma patologia "proporcionadamente séria" (ex.: risco de vida), apesar das conseqüências previstas, mas não desejadas em relação à criança. Isto causa um aborto indireto, análogo ao caso sempre discutido do "câncer de útero".
A Salpingectomia pode deixar a mulher infértil no lado afetado, mesmo se a trompa for removida só parcialmente e depois religada. Este desejo colateral indesejável tem encorajado tratamentos menos invasivos, tais como a salpingostomia e a terapia com metrotrexate. Estes procedimentos apresentam a possibilidade de solucionar a gravidez a um preço menor, com rápida recuperação e, com uma maior possibilidade da mulher permanecer fértil. Serão esses tratamentos moralmente equivalentes à salpingectomia?
Na gravidez tubária, a criança adere a um lugar irregular, e ocasiona dano à trompa de Falópio, de tal modo que um dano muito grave acontecerá dentro de poucas semanas. Pode o embrião ser considerado verdadeiramente aderido, quando em pouco tempo se derá o seu falecimento? Alguém poderá argumentar que desde o princípio, a implantação não foi bem sucedida porque a criança estava determinada à morte desde o começo por estar colada a um lugar inadequado, um lugar onde não poderia - exceto em casos muitos raros - chegar a termo. Este lugar anormal está progressivamente se deteriorando, uma vez que a parede da trompa de Falópio está sendo destruída pelo atividade continuada do trofoblasto. A implantação eficaz deveria significar não somente que aqui e agora o sistema está capaz de providenciar nutrição adequada e oxigenação, mas também, que irá continuar até que a criança nasça viva. Apesar de não existir garantia de que a gravidez uterina irá chegar a termo, livre de acidentes não previstos ou enfermidades, é razoavelmente esperado chegar a termo, enquanto numa gravidez tubária tal expectativa não pode ocorrer.
A implantação na trompa de Falópio é um risco de vida não somente para a criança, mas também para a mãe. Conforme a criança se desenvolve numa parte da mãe que não pode suportar a gestação, sua trompa de Falópio sofre dano progressivo, e por fim pode por em perigo sua vida. Neste sentido, a implantação na trompa de Falópio significa uma condição patológica para a mãe.
O artigo argumenta que a salpingostomia, no mínimo, é um tratamento moralmente aceitável nesta patologia materna, não um aborto direto. A adesão do embrião neste local (onde ele não pode sobreviver a termo e no qual ele irá brevemente provocar risco de vida para a mãe) constitui uma patologia suficientemente séria que pode ser tratada antecipadamente a um prejuízo estruturalmente irreversível. O metrotrexate envolve fatos médicos mais complicados e terá que ser mencionado em outro artigo. Deixe-me afirmar claramente que esta análise da salpingostomia é proposta à consideração teológica e agradece explicitações ou correções do Magistério. Outros teólogos têm chegado a um diferente conclusão (ver William E. May, "The Management of Ectopic Pregnancies", no The Fetal Tissue Issue, Cataldo e Maraczewski, O.P., eds., The Pope John Center, 1994, p. 121-147).
De acordo com os cirurgiões que realizam salpingostomias, uma inspeção cuidadosa das trompas afetadas revela um alargamento da trompa em si no local na gravidez ectópica. Este alargamento da trompa corresponde ao crescimento da gravidez ectópica e tem sido identificado pelo exame histológico do tecido tubário obtido pela salpingostomia. Em outras palavras, a implantação do embrião não está simplesmente encostado, como estava, na superfície da camada interna da trompa, porém, está encravado no tecido da trompa. Esta observação apoia a alegação de que a adesão do embrião à trompa constitui uma condição patológica. Um par de fórceps (ou outro instrumento adequado) é utilizado para remover o tecido patológico de tal maneira que parte da parede da trompa permanece, apesar de mais estreita pelo procedimento. Esta manobra extrai uma porção considerável do tecido tubário danificado, porém a trompa é subseqüentemente capaz de se reconstituir por si própria, de tal sorte que a fertilidade da mulher não é prejudicada pela cirurgia. Infelizmente, é claro, que junto com a remoção do tecido patológico, o tecido danificado pelas células patológicas que crescem ao redor do embrião, o embrião propriamente dito, também é removido.
Apesar de previsto, não se pode escolher ou selecionar ou desejar a morte do embrião como fim em si mesmo ou meio para um fim bom, ou seja, a saúde e a vida da mãe, incluíndo a garantia de sua capacidade para conceber uma outra criança. A salpingostomia é a remoção do tecido danificado e o descolamento do trofoblasto (do embrião) do lugar anormal. O alvo específico da ação cirúrgica é a remoção do tecido tubário e trofoblástico danificados, e não a destruição ou morte do embrião, mesmo em se prevendo que realizando a ação, a morte do embrião ocorrerá.
Aqui, é claro, há uma preocupação válida de que uma solução proposta à um problema moral, pode, ao mesmo tempo, ser mal utilizada para justificar procedimentos que são nitidamente maus, ou seja, abortos diretos. Será que é este o caso? Eu penso que não, pelas seguintes razões:
De um ponto de vista moral, os passos iniciais no diagnóstico de gravidez tubária deveriam ser conservadores em termos médicos, tal como a conduta expectante, aliada a um monitoramento cuidadoso. Se a gravidez tubária continuar e o julgamento médico for de que ela não se resolverá espontaneamente, então outras modalidades de tratamento, como medicamente indicadas- podem ser usadas desde que elas não constituam um ataque letal direto ao embrião.
Em vista da análise moral acima exposta - se válida - a salpingostomia poderia ser realizada se houver o desejo de reter o potencial reprodutivo da paciente. Porém, seria importante no uso de qualquer procedimento, que a paciente e o médico não pretendam a morte do embrião/criança, mesmo se isso é claramente previsto. O objeto do ato moral é o término de um processo que esteja causando um dano à mãe por causa do lugar anormal, no qual a criança não pode se apoiar eficazmente, levando finalmente à morte da criança.
Rev. Albert S. Moraczewski, O.P.
Ethics & Medics
Junho, 1996, Vol 21, Nº 6
Veja também a Parte II deste artigo.