Rev. Albert S. Moraczewski, O.P.
Este ensaio deve ser lido em conjunto com a Parte I (Ethics & Medics, junho, 1996), que discutia a natureza da gravidez tubária, a conduta expectante, e os aspectos éticos dos diversos procedimentos cirúrgicos utilizados atualmente para controlar as gestações tubárias. Quando a gravidez tubária é diagnosticada bem cedo, alguns médicos propõem o metrotrexate (MTX), uma solução não-cirúrgica. Para pacientes qualificadas, este tratamento, que ainda não é o tratamento médico por excelência, oferece:
Efeitos colaterais mínimos, mínima perda de tempo, uma taxa de 95% de sucesso, resultado reprodutivo semelhante àquele obtido com a cirurgia, e um perfil de custo que resulta em uma economia considerável quando comparado com a administração cirúrgica. (Stovall, "Medical management of ectopic pregnancy," Curr Opinion in Obs & Gyn, 1994, 6: 510-515)
Qualquer que seja o mérito do MTX, ele se depara com uma séria objeção ética, porque parece provocar um aborto direto. O MTX é um medicamento utilizado em quimioterapia para o tratamento de câncer. Antes de ser administrado à mulher para tratar de câncer, esta, é submetida a um teste de gravidez, porque o MTX poderia ser letal à criança. Por esta razão, muitos teólogos fiéis ao Magistério têm rejeitado o uso do MTX para tratar a gravidez ectópica. O MTX parece matar a criança diretamente. E, é claro, ninguém pode produzir um bem intencional, não importa quão valioso este possa ser, pela utilização de meios maus, como por exemplo, causar diretamente a morte de um embrião humano, ex. de uma pessoa inocente.
Porém, seria essa uma compreensão suficiente dos fatos médicos? Qual é a base para se falar que o MTX mata diretamente a criança? Ele mata a criança ou detém uma ação destrutiva? Como é que o MTX funciona exatamente? Se certos fatos médicos fossem demonstrados, eles poderiam conduzir a uma aceitação do MTX em certos tipos de gravidez tubária. Para explorar esta possibilidade devemos estar atentos aos detalhes bioquímicos do MTX e ao contexto no qual esta ação está ocorrendo.
Normalmente, cerca de cinco dias depois da fertilização, o blastócito (o embrião antes da implantação) chega ao útero e se diferencia em duas grandes porções, a massa celular interna (o embrião propriamente dito) e a massa celular externa (o trofoblasto, a estrutura temporária). O blastócito se implanta através da perda da zona translúcida (a capa protetora) fazendo uma cavidade na camada uterina. Aqui, as células trofoblásticas secretam enzimas digestivas que capacitam o blastócito cravar-se na parede uterina.
Uma análise ética requer o exame crítico de três aspectos da gravidez tubária: 1) a natureza, estrutura, e função do lugar tubário; 2) a atividade da implantação do embrião; 3) a maneira pela qual a droga, metrotrexate, produz seus efeitos.
A trompa é um órgão seromuscular feito de três camadas: (de fora para dentro) Túnica serosa, Túnica muscularis, e Túnica mucosa. A função própria e natural da trompa de Falópio é tripla: 1) conduzir o óvulo do ovário até a cavidade uterina; 2) transportar o esperma do útero até a porção superior, mais larga, da trompa, onde normalmente ocorre a fertilização; 3) transportar a criança recentemente concebida até o útero para a implantação.
Numa gravidez tubária, a massa celular externa (trofoblasto) adere à camada muscular, e se situa, geralmente, entre aquela camada e a camada mais externa da trompa. As pequenas dimensões da trompa não permitirão um pleno desenvolvimento da criança. A implantação tubária não é somente infecciosa, mas é também patológica, porque causa prejuízo à mãe e, possivelmente, sua morte.
O MTX interfere na habilidade da célula em sintetizar o DNA quando adere e desativa uma enzima crucial. O DNA guarda a informação genética necessária à síntese das proteínas. E, sem a síntese de proteínas, as células não podem mais crescer ou se dividir. No caso de uma célula trofoblástica, o MTX a torna incapaz de produzir a enzima proteíca-digestiva necessária à sua penetração dentro do tecido tubário. O MTX é mais eficaz em paralisar a rápida divisão das células, tais como as células cancerosas, folículos capilares, e células fetais (particularmente as células trofoblásticas). Um estudo descobriu que as células de crescimento rápido, como as do câncer, eram, pelo menos, mil vezes mais sensíveis ao MTX do que as normais. As células trofoblásticas são extremamente sensíveis à ação de medicamentos como o metrotrexate.
A administração do MTX implica que as células trofoblásticas não podem mais se multiplicar ou produzir as enzimas necessárias para sua atividade própria. O MTX nitidamente paralisa uma ação destrutiva adicional. Mas o que acontece depois? Parece que a trompa reabsorve o tecido:
O processo desta terapia (MTX intratubário) é similar ao processo de cura natural da gravidez tubária (tal como ocorreria numa conduta expectante bem-sucedida) porque o MTX suprime seletivamente o crescimento do trofoblasto e induz à necrose; o tecido necrosado é absorvido na trompa de Falópio. (Kojima, et al, "Treatment of Unruptured Tubal Pregnancy with Intratubal MTX Injection Under Laparoscopic Control,"Obs & Gyn, abril, 1990, p. 725)
A Parte I deste artigo observou que a conduta expectante (ex.: não fazer nada) geralmente permite ao corpo da mãe curar-se. O MTX pode ajudar a cura natural por meio de uma paralisação na atividade destrutiva. Então, depois do crescimento do trofoblasto e de sua atividade enzimática destrutiva terem cessado, o trofoblasto e o embrião morrerão. O tecido morto é agora absorvido pela trompa como parte do processo de cura.
O eixo da questão ética é determinar se a interferência na síntese do DNA pelo MTX constitui no fundo um assassinato direto do embrião. Nesse ponto, é importante lembrar que, em se julgando a moralidade de um ato humano - ou seja, aquele envolvendo conhecimento apropriado e livre escolha - existem tradicionalmente três elementos a considerar: a intenção, o objeto moral, e as circunstâncias (todos três têm de ser bons para que o ato integral seja moralmente bom).
As circunstâncias nas quais a ação é escolhida e realizada são ilimitadas em número (ex.: a saúde da mulher, idade, etc.). A circunstância mais relevante é a de que a gravidez é ectópica, ou seja, num lugar anormal na trompa (ver Part I). A intenção - a razão pela qual o MTX é usado - é proteger a saúde, vida, e capacidade reprodutiva da mulher e não, matar a criança. O objeto moral no uso do MTX não precisa ser um ataque direto à vida do embrião, mesmo se é certo que sua morte é prevista. Como observado acima, o MTX inibe a síntese do DNA, afim de que a célula não seja mais capaz de crescer e de sintetizar as enzimas proteolíticas que destróem a parede da trompa. Portanto, assumindo os fatos médicos relatados acima, o uso do MTX pode ser moralmente encarado como um meio de barrar a ação destrutiva das células trofoblásticas. O MTX inibe ou paralisa a atividade posterior da parte trofoblástica do embrião porque esta atividade é nociva à mãe e, em fim, ao próprio embrião.
O ponto crítico nesta análise é o objeto moral. Para afastar qualquer ambigüidade, o termo objeto moral significa: o fim próximo de uma decisão deliberada que determina o ato da vontade da parte de um sujeito agente" (João Paulo II, Veritatis Splendor, 78). O objeto moral é, precisamente, o objeto próximo, visto como um bem (real ou aparente), que é livremente escolhido neste ato particular pela pessoa. Este, precisa ser cuidadosamente distinto da intenção (com a qual é geralmente confundido). A intenção é a razão pela qual a pessoa quer intervir com o MTX; o objeto moral é o alvo imediato a ser atingido pelo uso do MTX e escolhido pela pessoa como contido na intenção.
Talvez ajude se colocarmos em contraste o objeto do MTX com aquele de outro tratamento médico para o controle da gravidez tubária.
Há uma diferença reveladora nestes objetos morais, que faz do anterior um procedimento moral claramente inaceitável. O objeto moral no uso do KCl é necessaria e claramente letal. Sem dúvida, o objetivo primeiro do meio escolhido é a morte: parar o coração. Em oposição, o uso do MTX não tem necessariamente um intento letal, mesmo se a morte do embrião é prevista. Parte da intenção não é matar a criança, cuja vida deve ser considerada inviolável, tanto quanto a vida da mãe. O objeto moral é parar o trofoblasto destrutivo através da paralisação da síntese proteica: isto não é obtido pela morte do trofoblasto ou do embrião propriamente. Mais exatamente, a morte segue-se em conseqüência disso. Distintamente, se alguém usou o MTX para interferir na implantação uterina normal, seria aborto direto, porque isto somente poderia ser compreendido como o término da uma gravidez antes da sua viabilidade. Mas, numa gravidez tubária, o processo de implantação do trofoblasto constitui uma patologia de risco de vida para a mãe. O MTX é direcionado para deter este processo patológico.
Este argumento propõe que a ação pode ser tomada para deter a atividade destrutiva porque: 1) uma gravidez tubária é uma implantação em um lugar anormal, de tal sorte que a criança irá falecer antes de chegar a termo; e 2) do contrário, a atividade normal do trofoblasto está ferindo o tecido tubário materno com potencial letal. Contudo, o meio escolhido não deve constituir um aborto direto, tanto na intenção ou na natureza da ação tomada. Uma vez que o MTX age interferindo com a síntese do DNA, ele pode ser visto como tendo dois efeitos - um bom, o outro mau. Portanto, a pessoa pode usar o MTX para deter a atividade destrutiva do crescimento rápido do trofoblasto, sem pretender a morte prevista do embrião. De acordo com as evidências previstas, a morte eventual do trofoblasto não é o meio pelo qual o crescimento posterior e atividade proteolítica é cessada. Ao invés disso, a morte do trofoblasto segue-se finalmente pela cessação da divisão celular.
O argumento proposto acima depende da demonstração de duas asserções médicas, as quais ainda não estão satisfatoriamente documentadas por informação experimental: 1) O MTX bloqueia a síntese do DNA, divisão celular e ação proteolítica no trofoblasto antes da morte do trofoblasto; 2) O MTX tem esses efeitos antes da morte do próprio embrião.
Estou propondo este argumento à discussão e análise das autoridades competentes. Se o Magisterium declarar que esta posição é inaceitável, ou se pesquisas médicas posteriores não comprovarem os fatos médicos conforme descritos e entendidos neste artigo, retirarei meus argumentos
Rev. Albert S. Moraczewski, OP
Ethics & Medics, agosto, 1996 Vol. 21, Nº 8