T. Murpt Goodwin, M.D.
Assistant Professor of maternal-Fetal Medicine
University of Southern California
A indução antecipada de parto é comum na prática obstétrica. Na maioria das circunstâncias há pouca controvérsia sobre a prática, contanto que não haja nenhum risco desproporcionado de machucar a criança ou a mãe. Todavia, esse não é o caso quando a indução resultasse na morte certa do feto/recém-nascido. O cenário clínico no qual isso pode surgir se enquadra em diversas categorias. Em tais casos, questões sérias surgem tanto no cenário ético, quanto a nível de política para as instituições de saúde católicas. Vamos examinar cada uma dessas situações.
A chance de uma eventual sobrevivência do feto com ruptura de membranas entre 18-24 semanas de gestação é pequena, porém, significativa. Em muitos casos, a ruptura de membranas é imediatamente seguida do trabalho de parto. O maior risco da conduta expectante (não-intervenção), é o de uma infecção ascendente da vagina até as membranas e de qualquer fluído amniótico que permaneça ao redor do feto. Isso, pode, eventualmente, resultar em infecção sistêmica da mãe, que pode constituir risco de vida.
A paciente que se apresenta com ruptura de membranas antes da viabilidade (do feto) deveria ser informada que a conduta expectante envolve um substancial risco de infecção, a qual, na ocasião, pode se disseminar rapidamente até se constituir em risco de vida. No momento atual, na maioria dos hospitais não católicos, a indução do trabalho de parto, neste quadro, é uma das opções oferecidas à paciente, baseada na baixa possibilidade de sobrevivência da criança e do risco de infecção para a mãe. Conforme o tempo gestacional completa o limite de viabilidade, a paciente e o médico ficam mais inclinados a optar pela conduta expectante. Na falta de evidência de infecção nas membranas (chorioamnionitis), a indução de trabalho de parto é aborto direto - o término intencional direto de gravidez antes da viabilidade. É proveitoso lembrar as Diretrizes Éticas e Morais sobre o aborto:
Aborto, que é o término intencional direto da gravidez antes da viabilidade, ou a destruição direta de um feto viável, nunca é permitido. Todo procedimento cujo único efeito imediato seja o término da gravidez antes da viabilidade é um aborto, o qual, no seu contexto moral, inclui o intervalo entre a concepção e a implantação do embrião. (Diretriz 45)
A razão mais comum para a indução do trabalho de parto é a de que a sobrevivência sem seqüelas é improvável e/ou que haja risco significativo de infecção materna.
Se um plano para conduta expectante for favorável, mas haja a presença de chorioamnionitis na ocasião do diagnóstico ou se ela sobrevir, a indução do trabalho de parto é uma prática médica universalmente recomendada. Não há, virtualmente, nenhuma chance de sobrevivência do feto nesta situação e o risco da mãe superar a infecção e até mesmo a morte é significativo. Nestas circunstâncias, a indução do trabalho de parto pode ser justificada no pensamento católico, apelando-se para o princípio da causa de duplo efeito, que foi recentemente aplicado a este caso na Ethics & Medics (março 1995):
O ato neste caso é a expulsão induzida dos tecidos patológicos do útero da mulher e é uma coisa boa a fazer. O objeto deste ato é a preservação da vida. A primeira condição da causa de duplo efeito... é satisfeita. Todavia, o ato de induzir o trabalho de parto teria tanto bons quanto maus efeitos. Os bons efeitos do ato são a melhora ou cura da patologia, conseqüentemente salvando a vida da mãe; a preservação da vida da criança de um ambiente letal, certa e iminentemente ameaçador; e a margem de uma oportunidade para o batismo. O efeitos maus primários seriam o parto antecipado e a morte certa ou provável de um bebê não viável. A fim de que o ato retenha sua bondade em meio a estes bons e maus efeitos, as outras quatro condições do princípio devem ser preenchidas. A intenção do médico e da mãe devem ser a de tratar a enfermidade... O efeito bom não pode ser obtido por meio do efeito mau - a morte da criança não pode ser o meio pelo qual a vida da mãe é conservada... O efeito bom de conservar as vidas tanto da mãe quanto da criança (ao máximo possível) é proporcional ao efeito mau... A terceira condição é assegurada somente se não houver outra maneira confiável de se obter o efeito bom, [o que significa que ele é garantido] concomitante com (mas não por meio de) o efeito mau não pretendido de uma morte certa para a criança...
O diagnóstico deveria ser inequivocamente demonstrado se a indução do trabalho de parto for realizada por este motivo.
A condição de um colo de útero incompetente pode resultar em uma situação na qual o saco amniótico ou bolsa d'água caia através do colo do útero sem que haja evidência de trabalho de parto. Nestas circunstâncias uma cerclagem de emergência pode ser realizada, na qual ocorra um esforço para recolocar a bolsa dentro da cavidade uterina e o colo do útero suturado logo em seguida. Muitos médicos irão oferecer a mãe a opção de indução ao trabalho de parto antes mesmo da tentativa de uma cerclagem de emergência se sentirem que o procedimento seria difícil. Certamente, se o procedimento não for bem sucedido, resultando em ruptura de membranas ou, simplesmente inabilidade de recolocação da bolsa, muitos médicos recomendariam, terminantemente, a indução do trabalho de parto, o que constituiria aborto direto. Novamente, se fosse encontrada evidência de infecção, a indução do trabalho de parto seria encarada em bases diferentes como uma tentativa de eliminar as membranas infectadas.
A indução antecipada não é considerada aborto quando a natureza da enfermidade materna deriva de uma placenta doente, como é atualmente encarada o caso da pré-eclâmpsia. Apesar da causa última da pré-eclâmpsia ser desconhecida, é sabido que algum agente desenvolvido pela placenta causa a hipertensão e a destruição do órgão na característica materna desta doença. Em tais casos, a indução do trabalho de parto antes da possibilidade de viabilidade fetal pode ser justificada novamente pelo apelo ao princípio da causa de duplo efeito. A intenção é proteger as vidas da mãe e da criança ao máximo possível. O objetivo imediato da indução antecipada do trabalho de parto é remover o órgão doente, a placenta. O efeito mau, previsto, mas não desejado é a morte da criança.
A indução de parto antes do período de viabilidade, mesmo no caso de grave anomalia fetal, é aborto direto, se for realizada simplesmente pelo fato da criança ter a anomalia. Uma vez que o feto atingiu a viabilidade, ou se o diagnóstico é feito depois do período de possível viabilidade, a questão do papel da indução do trabalho de parto é mais difícil. Essa questão surge geralmente no caso de certas anomalias que são consideradas letais no período neonatal, ou letais sem uma intervenção onerosa e capaz de certo diagnóstico no período pré-natal. Exemplos do anterior incluem anencefalia, problemas renais, e certas displasias do esqueleto. Exemplos do último incluem a trissomia 18 (Síndrome de Eduardo) e 13 (Síndrome de Patau).
É preciso estabelecer primeiramente que o diagnóstico possa ser feito com certeza e que a informação mais recente relativamente ao histórico natural do estado e quaisquer possíveis intervenções terapêuticas sejam conhecidas. Uma vez que isto for conhecido, devemos perguntar-nos se há circunstâncias nas quais a indução antecipada do trabalho de parto depois da viabilidade é admissível. Qual é o benefício para o feto, que certamente irá falecer logo após o nascimento, em continuar a viver até o término natural da gravidez (após 37 semanas de gestação)? Ou no caso de anomalias muito graves, onde a chance de sobrevivência sem uma intervenção onerosa é quase nenhuma, o benefício para o feto pode ser expresso em termos da possibilidade relativa que a indução antes do termo irá reduzir a já pequena chance de sobrevivência ainda mais. No caso da trissomia 18, por exemplo, a indução antes de 32 semanas irá quase certamente, resultar na morte, ao menos que uma drástica intervenção, com ventilação mecânica, seja planejada. Se o nascimento ocorrer no tempo certo, há uma chance pequena de sobrevivência mesmo sem uma intervenção de peso.
No caso de anencefalia, no qual, para todos os efeitos, não há chance de sobrevivência além do período neonatal, muitos médicos defendem o aborto, ou, se o diagnóstico for feito mais tarde na gestação, a indução antecipada do trabalho de parto. Mesmo em instituições católicas, a indução antecipada tem sido proposta como uma opção humana, com a explicação de que o benefício proporcional para o feto, o de viver umas poucas semanas a mais, é suplantado pelos fardos causados à mãe e à família. O fardo é quase sempre uma carga emocional, uma vez que, raramente, existe risco físico para a mãe em levar à vante uma gestação anencefálica, comparada à indução antecipada. A Diretriz 49 do ERD's- "Para uma razão proporcionada, o parto deve ser induzido depois que o feto estiver viável"- não especifica as circunstâncias sob as quais o fardo emocional representa uma razão proporcionada para a indução antecipada. A indução antecipada antes da viabilidade, com o objetivo de por fim a tristeza dos pais, apressa a morte da criança. Porém, apressar a morte de um outro como um fim ou um meio nunca é permissível, Depois da viabilidade, deve ser julgado a que ponto o pequeno aumento nas chances para uma sobrevivência mais longa, faz com que a indução do trabalho de parto não seja mais um ato para apressar a morte.
T. Murpt Goodwin, M.D.
Assistant Professor of maternal-Fetal Medicine
University of Southern California,
Ethics & MedicsMarço, 1996- Vol 21, Nº 3